SCHEDA DI ISCRIZIONE 2016 – DISTANZE SONORE

DISTANZE SONORE

ASSOCIAZIONE CULTURALE – MUSICALE E ARTISTICA

Sede Legale, Via Umberto I, n. 49 – 65010 Cappelle Sul Tavo (PE), Tel. 3336633363 – WhatsApp – distanzesonore@outook.it

Patrocinio del Comune della Città di Montesilvano (PE) Assessorato agli Eventi e alle Manifestazioni

MONTESILVANO POP ROCK MUSIC FEST 2016

2° Edizione – Teatro Del Mare – Città di Montesilvano (Pescara)

Modulo di iscrizione alla prima edizione del festival musicale per gli artisti emergenti

Il/la sottoscritto/a chiede di essere ammesso/a a partecipare alle selezioni della 2° Edizione di Montesilvano Pop Rock Music Fest 2016 che si terrà nei giorni: 3 per il Blues Meeting, 4, 5 e 6 Agosto 2016 per le Band con Backline disponibile sul palco e 7 Agosto per gli Interpreti e Cantautori solo con basi musicali e con al massimo 2 strumenti di accompagnamento di cui 1 per l’artista e 1 per il musicista, secondo quanto previsto dal regolamento. A tal fine, sotto la propria responsabilità, ai sensi delle disposizioni di cui al D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni comminate in caso di dichiarazioni mendaci ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia dichiara:

1. di chiamarsi:

COGNOME: _____________________________ NOME: __________________________________

CODICE FISCALE/PARTITA IVA ______________________________________________________

DOCUMENTO D’IDENTITA’ _________________________N _______________________________

RILASCIATO DA ________________________________________IL _________________________

(la domanda dev’essere compilata dal capogruppo);

2. di essere nato/a a:

CITTA’: _____________________________________________ PROV: _______________________

STATO ______________________________ in data: ______________________________________

3. di essere residente in:

CITTA’: _________________________________________________________________________

PROV. ______________ CAP: _______________ STATO: ________________________________

VIA ______________________________________________________________N¡: ___________

TELEFONO: _____________________________ CELL: __________________________________

FAX: _____________________________ E-MAIL: _______________________________________

4. di conoscere ed accettare integralmente e senza alcuna riserva la disciplina di partecipazione e di

svolgimento della manifestazione contenuta nel Regolamento.

Componenti gruppo:

Nome e Cognome ______________________ strumento ______________________________

5. che allega alla presente domanda:

copia fotostatica in carta semplice del documento di identità in corso di validità (nel caso di duo o gruppi allegare copia fotostatica dei documenti di identità di tutti i componenti (familiare o tutore in caso di soggetti minorenni). Le dichiarazioni mendaci, oltre ad essere punite ai sensi di legge, comporteranno la non ammissione o l’esclusione dei candidati dal Festival, in ogni fase e momento del medesimo. Mentre la rinuncia alla partecipazione nel giorno stabilito del Festival, successiva all’avvenuta iscrizione del medesimo non comunicata entro 10 (Dieci) giorni dall’inizio dell’evento comporterà una penale di Euro 200,00 (Duecento) da versarsi entro e non oltre 15 giorni dal termine dello stesso. Sarà evitata tale penale di Euro 200,00 (Duecento) solo per cause di forza maggiore, calamità naturali, malattie da documentare mediante certificazioni, Resta comunque obbligatorio comunicare agli organizzatori tali impossibilità a partecipare entro le 24 (Ventiquattro) ore dall’inizio del Festival. Questo per garantire la massima serietà dei candidati alla importante manifestazione nazionale. Indicare di seguito i recapiti ai quali inviare tutte le comunicazioni inerenti al concorso se diversi da quelli indicati al precedente punto 3.

NOMINATIVO E INDIRIZZO

_________________________________________________________________________________

TEL. __________________________________ CELL.______________________________________

FAX __________________________________ E-MAIL _____________________________________

In fede.

Luogo e data Firma del Partecipante

_________________________________________________________________________________

INFORMATIVA AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI.

I dati saranno trattati sia in formato cartaceo che con modalità informatizzata.
Le informazioni relative ai partecipanti verranno trattate per le sole finalità strettamente legate allo svolgimento del Festival. Rispetto ai dati personali ogni interessato può esercitare i diritti previsti dall’art. 7 del D. Lgs. 196/2003 ed in particolare può richiedere di avere accesso a tali dati, di aggiornarli, correggerli, ecc. Letta l’informativa sopra riportata si manifesta il consenso al trattamento dei dati.

Luogo e data Firma del Partecipante

_________________________________________________________________________________

PER I MINORENNI LA DOMANDA DOVRA’ ESSERE TASSATIVAMENTE SOTTOSCRITTA DAL GENITORE ESERCENTE LA POTESTA’ OVVERO DAL TUTORE. IN CASO DI DUO O GRUPPO CON UNO O PIU’ COMPONENTI MINORENNI, LA DOMANDA DEVE ESSERE SOTTOSCRITTA DAL GENITORE/TUTORE DI CIASCUN COMPONENTE MINORENNE.

Il sottoscritto _____________________________________________________ (cognome e nome)

Nato a _____________________________________ prov ___________ il ___________________

Residente a _________________________________ prov ________ Stato ___________________

Indirizzo (via/piazza e n. civico)_______________________________________________________

In qualità di ____________________________ (genitore/tutore) DICHIARA di autorizzare la

partecipazione di__________________________ (cognome e nome del partecipante Montesilvano Pop Rock Music Fest confermando quanto precedentemente dichiarato nella presente domanda di partecipazione.

Luogo e data Firma del Partecipante

Il sottoscritto _____________________________________________________ (cognome e nome)

Nato a _____________________________________ prov ___________ il ____________________

Residente a _________________________________ prov ________ Stato ___________________

Indirizzo (via/piazza e n. civico)________________________________________________________

In qualità di ____________________________ (genitore/tutore) DICHIARA di autorizzare la

partecipazione di__________________________ (cognome e nome del partecipante) Montesilvano Pop Rock Music Fest confermando quanto precedentemente dichiarato nella presente domanda di partecipazione.

Luogo e data Firma del Partecipante

Il sottoscritto _____________________________________________________ (cognome e nome)

Nato a _____________________________________ prov ___________ il ____________________

Residente a _________________________________ prov ________ Stato ____________________

Indirizzo (via/piazza e n. civico)________________________________________________________

In qualità di ____________________________ (genitore/tutore) DICHIARA di autorizzare la

partecipazione di__________________________ (cognome e nome del partecipante) a Pescara Rock

Contest confermando quanto precedentemente dichiarato nella presente domanda di partecipazione.

PER LE BAND:

LA NOSTRA BAND CHIEDE DI POTERSI ESIBIRE IL GIORNO DI AGOSTO DALLE ORE 21:30:

3(__) BLUES MEETING – 4(__) – 5(__) – 6(__) CONTEST BAND – 7(__) CANTAUTORI E INTERPRETI – CONSAPEVOLE DELL’ACCETTAZIONE POSITIVA O NEGATIVA DELL’ORGANIZZATORE

Luogo e data Firma del Partecipante

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